(2015年)「アニメーター向け健康診断」(2次募集)申込フォーム

JAniCA会員番号 *入力必須 *分からない場合は"会員"、非会員の場合は"一般"と入力ください。
本名*入力必須 *郵送時に宛名として使用いたします。
フリガナ*入力必須
筆名 *JAniCA会員以外で、本名と筆名が異なる場合にご記入ください。
職業 *入力必須 *例:原画、動画、仕上、プロデューサー、制作、監督、漫画家、小説家、等
性別 *入力必須  
生年月日*入力必須 *西暦でご記入ください。
郵便番号*入力必須 (半角数字) *-(ハイフン)抜き、数字のみ7桁。  郵便番号の検索はこちら(日本郵便)
住所*入力必須
メールアドレス *入力必須
電話番号 *入力必須
保険証の 記号・番号
保険証をお手元にご用意ください
記号: / 番号:
保険証の 資格取得年月日
保険証をお手元にご用意ください
受診コース *入力必須

→検診の詳細
■文美国保補助適用コース






■通常コース

希望日時 *入力必須 *11月17日〜12月18日の期間でお選びください
*木曜日は女性のみ受診可能です
*受診時刻は午前中(9:00〜10:30頃)となります。
*満席の場合は日程のご相談をさせていただく場合があります。
第1希望日
第2希望日
第3希望日

補助適用希望 *入力必須


連絡事項 *該当する場合に選択ください

備考 *なにか連絡事項などありましたらお書きください。
上記内容にて申し込む場合に下記のボタンを押してください。

申込締切は「2015年11月19日24時」です。