「アニメーター向け健康診断」(２次募集)申込フォーム
JAniCA会員番号
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＊郵送時に宛名として使用いたします。


フリガナ


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職業
＊例:原画、動画、仕上、プロデューサー、制作、監督、漫画家、小説家、等


性別



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＊西暦でご記入ください。


郵便番号
＊半角数字のみ７桁。


住所


メールアドレス


電話番号
＊市外局番から半角数字で記入して下さい。


保険証の 記号


保険証の 番号


保険証の 資格取得年月日


受診コース (→検診の詳細)
◎文美国保補助適用コース






◎通常コース


希望日時

＊11月17日〜12月18日の期間でお選びください
＊木曜日は女性のみ受診可能です
＊受診時刻は午前中(9:00〜10:30頃)となります。
＊満席の場合は日程のご相談をさせていただく場合があります。
第１希望日
第２希望日
第３希望日


補助適用希望




連絡事項
＊該当する場合に選択ください


備考
＊なにか連絡事項などありましたらお書きください。


上記内容にて申し込む場合に下記のボタンを押してください。