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「アニメーター向け健康診断」申込フォーム

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JAniCA会員番号
＊分からない場合は"会員"、非会員の場合は"一般"と入力ください。


本名
＊郵送時に宛名として使用いたします。


フリガナ


筆名
＊JAniCA会員以外で、本名と筆名が異なる場合にご記入ください。


職業
＊例:原画、動画、仕上、プロデューサー、制作、監督、漫画家、小説家、等


生年月日
＊西暦でご記入ください。


性別
男性
女性

郵便番号
＊半角数字のみ７桁。


住所


メールアドレス


電話番号
＊市外局番から半角数字で記入して下さい。


保険証の 発行団体


保険証の 記号


保険証の 番号


保険証の 資格取得年月日


受診コース (→検診の詳細)
◎文美国保補助適用コース
(1)本人コース[40歳未満]
(2)本人コース[40歳以上男性]
(3)本人コース[40歳以上女性]
(4)家族コース[40歳未満]
(5)家族コース[40歳以上男性]
(6)家族コース[40歳以上女性]
◎通常コース
(7)通常検診

希望日時
-日時を選択してください- ------(男性)------ 01月09日(水) 09:15(男性) 01月21日(月) 09:15(男性) 01月23日(水) 09:15(男性) 01月30日(水) 09:15(男性) ------(女性)------ 01月10日(木) 10:00(女性専用) 01月31日(木) 10:00(女性専用) 02月07日(木) 10:00(女性専用) ------(夫婦)------ 01月15日(火) 10:30(夫婦) 01月22日(火) 10:30(夫婦)
＊満席の場合は日程のご相談をさせていただく場合があります。
＊夫婦で申し込みの際は、旦那様、奥様それぞれ個別にお申込ください。

補助適用希望
文美国保
JAniCA
適用なし

連絡事項
＊該当する場合に選択ください
妊娠している、または可能性がある

備考
＊なにか連絡事項などありましたらお書きください。


上記内容にて申し込む場合に下記のボタンを押してください。