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住所フリガナ （全角カタカナ）
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メールアドレス ＊携帯メール可
生年月日 ＊入力例：“２０１０年０１月１５日”
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担当作品と職務名 ＊最近作、代表作など、職務名と合わせてご記入ください。
国保申込書有無 ＊各国保組合については「各種国民健康保険の加入について」をご覧ください
＊職務経歴などの理由により国保加入ができない場合もございます。
　
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