「アニメーター向け健康診断」申込フォーム
職業 *入力必須 |
*例:原画、動画、仕上、プロデューサー、制作、監督、漫画家、小説家、等 |
会員番号 *入力必須 | *分からない場合は"会員"、非会員の場合は"一般"と入力ください。 |
本名*入力必須 | *郵送時に宛名として使用いたします。 |
フリガナ*入力必須 | |
生年月日*入力必須 | *西暦でご記入ください。 |
郵便番号*入力必須 (半角数字) | *-(ハイフン)抜き、数字のみ7桁。 郵便番号の検索はこちら(日本郵便) |
住所*入力必須 | |
メールアドレス *入力必須 | |
電話番号 *入力必須 | |
受診コース
*入力必須
→検診の詳細 |
◎文美国保補助適用コース ◎通常コース |
希望日時 *入力必須 |
*満席の場合は日程のご相談をさせていただく場合があります。 *夫婦での受診の場合、開始時刻は10:30となります。 |
補助適用希望 *入力必須 |
|
筆名 |
*JAniCA会員以外で、本名と筆名が異なる場合にご記入ください。 |
備考 |
*なにか連絡事項などありましたらお書きください。 |
一次募集は終了いたしました。 二次募集が開始されるまでお待ちください。 |