(2018年)「アニメーター向け健康診断」申込フォーム

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保険証の 発行団体 保険証をお手元にご用意ください	＊例:文美国保、東京芸能人国保、千代田区、等
保険証の 記号・番号 保険証をお手元にご用意ください	記号： ／ 番号：
保険証の 資格取得年月日 保険証をお手元にご用意ください
受診コース ＊入力必須 →検診の詳細	■文美国保補助適用コース (1)本人コース[40歳未満] (2)本人コース[40歳以上男性] (3)本人コース[40歳以上女性] (4)家族コース[40歳未満] (5)家族コース[40歳以上男性] (6)家族コース[40歳以上女性] ■通常コース (7)通常検診
希望日時 ＊入力必須	-日時を選択してください- ------(男性)------ 01月09日(水) 09:15(男性) 01月21日(月) 09:15(男性) 01月23日(水) 09:15(男性) 01月30日(水) 09:15(男性) ------(女性)------ 01月10日(木) 10:00(女性専用) 01月31日(木) 10:00(女性専用) 02月07日(木) 10:00(女性専用) ------(夫婦)------ 01月15日(火) 10:30(夫婦) 01月22日(火) 10:30(夫婦) ＊満席の場合は日程のご相談をさせていただく場合があります。 ＊夫婦で申し込みの際は、旦那様、奥様それぞれ個別にお申込ください。
補助適用希望 ＊入力必須	文美国保 JAniCA 適用なし
連絡事項	＊該当する場合に選択ください 妊娠している、または可能性がある
備考	＊なにか連絡事項などありましたらお書きください。
上記内容にて申し込む場合に下記のボタンを押してください。 申込締切は「2018年10月28日24時」です。