(2019年)「アニメーター向け健康診断」申込フォーム（ＦＡＸ代行送信）

申込締切は「2020年1月15日24時」です。

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生年月日＊入力必須	＊西暦でご記入ください。
性別＊入力必須	男性　女性
メールアドレス＊入力必須
日中連絡可能な電話番号＊入力必須
郵便番号＊入力必須（半角数字）	＊-(ハイフン)抜き、数字のみ７桁。　郵便番号の検索はこちら(日本郵便)
住所＊入力必須
保険証の発行団体保険証をお手元にご用意ください	＊例:文美国保、東京芸能人国保、千代田区、等
保険証の記号・番号保険証をお手元にご用意ください	記号：／番号：
保険証の資格取得年月日保険証をお手元にご用意ください
受診コース＊入力必須 →検診の詳細(pdfファイル)	(1)ベーシックプラン・本人コース (2)ベーシックプラン・家族コース (3)ベーシックプラン・人間ドック (4)ミドルプラン・本人コース (5)ミドルプラン・家族コース (6)ミドルプラン・人間ドック
希望日時(第１希望) ＊入力必須
希望日時(第２希望) ＊入力必須
受診施設＊入力必須
補助金を受ける予定の方	＊文芸美術国保組合の健診補助金を申請するためには、下記の条件を全て満たす必要があります。　事前にチェックして下さい。健康診断の受診日に、文美国保に加入（組合員・家族）している。受診者が文美国保に加入後継続して1年以上経過している。今年度内（2019年4月～2020年3月）に文美国保の健診補助金を受けていない。検査項目に胃部レントゲンまたは胃カメラが含まれている。
補助金を受けないで受診する方	前項「補助金を受ける予定の方」の条件は必要ありません。
連絡事項	＊該当する場合に選択ください妊娠している、または可能性がある
備考	＊なにか連絡事項などありましたらお書きください。
上記内容にて申し込む場合に下記のボタンを押してください。申込締切は「2020年1月15日24時」です。